Vortrag
Laser in der Kataraktchirurgie: Femtosekundenlaser und Nanolaser – Evidenz versus Marketingversprechen
Die Laseroperation des grauen Stars setzt sich immer mehr durch. Doch mit welchem Laser: mit einem Femtosekundenlaser oder einem Nanosekundenlaser und wo liegen die Unterschiede? In seinem Vortrag untersucht Dr. Detlev R.H. Breyer die wissenschaftliche Evidenz und stellt diese den Marketingversprechen jedes Lasers gegenüber.
Der Vortrag richtet sich an Fachleute, ist aber auch hilfreich für Patientinnen und Patienten, die vor einer Operation des grauen Stars stehen und genau diese Frage gerne beantwortet hätten. Dr. Detlev Breyer erläutert darin die technischen Daten und Funktionsweisen, geht auf die Marketingversprechen ein und beleuchtet die wissenschaftliche Evidenz, mit der die Aussagen zu belegen sind – oder auch nicht. Abschließend erfolgt eine Positionierung und Empfehlung für den Einsatz der Laser.
Die Vortragskapitel
Technologie-Grundlagen
Marketingversprechen vs. Realität
Klinische Evidenz in der Kataraktchirurgie
Femtolaser: Goldstandard der Evidenz
Kritische Einordnung des Nanolasers
Zusammenfassung
Nanolaser, Femtosekundenlaser und Phakosysteme in der Kataraktchirurgie – Grundlagen
Nanolaser und Femtosekundenlaser unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Funktion deutlich: Der Nanolaser verflüssigt die Linse des Auges und ist daher eine Alternative zum Goldstandard, der Phakoemulsifikation. Der Femtosekundenlaser übernimmt viele Schritte, die sonst vom Operateur manuell durchgeführt werden, mit höchster und wiederholbarer Präzision.
Die Phakoemulsifikation
Die Kataraktoperation mittels Kleinstschnitttechnik und Phakoemulsifikation
Die Grauer-Star-Operation mittels Phakoemulsifikation gilt als Goldstandard. Dabei wird zunächst ein winziger Zugang (Kleinstschnitt) am Rand der Hornhaut geschaffen. Anschließend eröffnet der Operateur die Linsenkapsel kreisrund (Kapsulorhexis). Unter Einsatz von modernster Technologie wird das getrübte Linseninnere mithilfe von Ultraschallenergie schonend zerkleinert und abgesaugt (Pakoemulsifikation). Zum Schluss führt der Operateur mit einem feinen Instrument die gerollte Premiumlinse in den Kapselsack ein, wo sie sich von selbst entfaltet. Eine Naht ist nicht erforderlich. Die Linse verbleibt ein Leben lang im Auge.
Der Nanolaser
Der Nanosekundenlaser wird in der Kataraktchirurgie ausschließlich zur Verflüssigung des Linseninneren eingesetzt. Das geschieht durch Photodisruption im Nahfeld der Sonde von 2mm. Er ersetzt im Prinzip also die Phakoemulsifikation, bei dem die getrübte Linse durch Ultraschall verflüssigt wird. Dieser Vorgang dauert einige Minuten – je nach Kernhärte. Unserer Erfahrung nach ist der Nanolaser für weiche bis mittelharte Kerne, aber nicht für harte Kerne effizient einsetzbar. Der Energieeintrag beträgt lokal 2-30 mJ pro Puls.
Entfernen des Linseninneren mit dem Nanolaser.
Der Femtosekundenlaser
Die Grauer-Star-Operation mit dem Femtosekundenlaser.
Bei der Femtosekundenlaser-gestützten Kataraktoperation präpariert der Laser einen kreisrunden Schnitt in die Linsenkapsel, fragmentiert den Linsenkern bei allen Kernhärten, setzt bogenförmige Schnitte bei leichteren Hornhautverkrümmungen oder markiert bei stärkeren Astigmatismen die torische Achse, an der eine torische Linse exakt ausgerichtet werden kann. Das alles in nur einer Minute. Sein Wirkprinzip ist die Photodisruption durch Plasmaerzeugung mit einer Präzision von <1 µm, sein Energieeintrag im Nanojoulebereich – das ist geringer als beim Nanolaser.
Der Femtosekundenlaser passt das Fragmentierungsmuster an die Dichte des Linsenkerns an. Das erleichtert die anschließende Entfernung mittels Ultraschall und ist schonender für das Auge. An manchen Geräten ist dieser Schritt auch direkt am Femtosekundenlaser möglich.
Der Femtosekundenlaser, den wir bei Premium Eyes einsetzen, wurde speziell für die Kataraktchirurgie entwickelt. Er verfügt über 6 HR Scheimpflugkameras zur Erkennung der Augenstrukturen. Seine Software kann zudem die Ergebnisse aus der Voruntersuchung digital über WLAN in den Laser übertragen und mit dem Livebild des Auges abgleichen. Das ermöglicht eine sehr hohe und wiederholbare Präzision sowie individuelle Behandlungen für die refraktive Kataraktchirurgie, d.h. mit dem Ziel der Brillenunabhängigkeit.
Nach dem Einsatz des Femtosekundenlasers benötigen unsere High-Volume Chirurgen weniger als 1-2 Sekunden (nicht Minuten) für die Phakoemulsifikation, also das Absaugen der vorfragmentierten Linse. Dafür setzen wir ein intelligentes Phakosystem ein mit aktiver Kontrolle des Augeninnendrucks, d.h. der Augendruck bleibt stabil, die Vorderkammer wird aufrechterhalten. Das ist besonders schonend für die Augen und reduziert Risiken.
Marketingaussagen unter der Lupe
Die ausführlichen Antworten inklusive der wissenschaftliche Belege finden Sie im Vortrag oben.
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Es gibt keine randomisierten kontrollierten wissenschaftlichen Studien (RCS), die eine Überlegenheit gegenüber dem Standardverfahren, der Phakoemulsifikation, belegen.
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Das wurde in einer US-Studie gegenüber der Phakoemulsifikation gezeigt, aber nicht in einer randomisierten Kohorte. - Diese Aussage gilt also nur eingeschränkt.
Vergleicht man die Daten zum Endothelzellverlust (je weniger, desto besser):
Beim Ultraschall sind es 20,2%
Beim Nanolaser 12,7 %. Wichtig: Datenbasis sind kleine, nicht verblindete Kohortenstudien.
Beim Femtolaser FLACS: konsistent reduziert, g=0,26 über 14 Studien
Femtolaser plus Nanolaser erreichen 7 %
Literatur s. Vortrag
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Weniger thermischer Schaden als Phako ist korrekt. Aber nicht mehr ab Kernhärte 4. Und: Die Kombination aus Femto- und Nanolaser zeigt bessere Ergebnisse als der Nanolaser allein.
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Das sollte vielleicht jedes Augenchirurgische Zentrum für sich entscheiden.
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Als hygienischer Vorteil wird noch das Einweg-Handstück genannt, das es aber auch für die Phako gibt. Und selbstverständlich ist auch das Patienteninterface des ALLY Lasers, das mit dem Auge des Patienten in Kontakt kommt, ein steriles Einwegteil, das nur für ein einziges Auge eingesetzt wird.
Evidenz: Sind diese Marketingaussagen belegt?
Es gibt beim Nanosekundenlaser große wissenschaftliche Lücken und nur wenige belegte Vorteile gegenüber dem Standardverfahren mit Ultraschall (Phakoemulsifikation). Im Gegensatz dazu gibt es eine starke wissenschaftliche Evidenz für den Femtosekundenlaser. Genaueres dazu finden Sie im Vortrag.
Zusammenfassung
Der Nanolaser wird eingesetzt, um das Innere der natürlichen Linse des Auges zu verflüssigen. Er ist also eine Alternative zur Phakoemulsifikation, bei der mit Utraschallenergie gearbeitet wird. Die Phakoemulsifikation gilt als Goldstandard und ist ein wissenschaftlich sehr gut dokumentiertes Verfahren.
Für das Verfahren mit dem Nanolaser gibt es keine randomisierten kontrollierten wissenschaftlichen Studien (RCS) und auch keine, die eine Überlegenheit gegenüber dem Standardverfahren, der Phakoemulsifikation, belegen.
Für den Einsatz des Femtosekundenlaser gibt es eine starke wissenschaftliche Evidenz in der refraktiven Kataraktchirurgie bei allen Kernhärten. Er ermöglicht kurze OP-Zeiten und ist speziell für Patienten mit höchsten Ansprüchen geeignet.
