Vortrag
Nanolaser versus Femtosekundenlaser in der Kataraktchirurgie: Evidenz versus Marketingversprechen
Die Laseroperation des grauen Stars setzt sich immer mehr durch. Doch welcher Laser ist besser für die Kataraktoperation: Nanolaser oder Femtosekundenlaser? In seinem Vortrag untersucht Dr. Detlev R.H. Breyer die wissenschaftliche Evidenz und stellt diese den Marketingversprechen jedes Lasers gegenüber.
Der Vortrag richtet sich an Fachleute, ist aber auch hilfreich für Patientinnen und Patienten, die vor einer Operation des grauen Stars stehen und genau diese Frage gerne beantwortet hätten. Dr. Detlev Breyer erläutert darin die technischen Daten und Funktionsweisen, geht auf die Marketingversprechen ein und beleuchtet die wissenschaftliche Evidenz, mit der die Aussagen zu belegen sind – oder auch nicht. Abschließend erfolgt eine Positionierung und Empfehlung für den Einsatz der Laser.
Die Vortragskapitel
Technologie-Grundlagen
Marketingversprechen vs. Realität
Klinische Evidenz in der Kataraktchirurgie
Femtolaser: Goldstandard der Evidenz
Kritische Einordnung des Nanolasers
Positionierung und Empfehlung
Nanolaser, Femtosekundenlaser und Phakosysteme in der Kataraktchirurgie – Grundlagen
Nanolaser und Femtosekundenlaser unterscheiden sich nicht nur hinsichtlich ihrer Größe deutlich. Dieser Unterschied reflektiert auch den Funktionsumfang der Laser. Der Nanolaser ist eher eine Alternative zur Phakoemulsifikation, wobei es auch hier intelligente Systeme mit wichtigen Sicherheitsfeatures gibt.
Der Nanolaser wird in der Kataraktchirurgie ausschließlich zur Verflüssigung des Linseninneren eingesetzt. Das geschieht durch Photodisruption im Nahfeld der Sonde von 2mm. Er ersetzt im Prinzip also die Phakoemulsifikation, bei dem die getrübte Linse durch Ultraschall verflüssigt wird. Dieser Vorgang dauert einige Minuten – je nach Kernhärte.
Im Gegensatz zum Femtosekundenlaser und zu modernen Phakosystemen ist der Nanolaser nur für frühe Kataraktstadien mit recht weichen Linsenkernen einsetzbar. Der Energieeintrag beträgt lokal 2-30 mJ pro Puls.
Der Femtosekundenlaser ALLY (Lensar) wurde speziell für die Kataraktchirurgie entwickelt und hat einen deutlich größeren Anwendungsbereich: Er präpariert einen kreisrunden Schnitt in die Linsenkapsel, fragmentiert den Linsenkern bei allen Kernhärten, setzt bogenförmige Schnitte bei leichteren Hornhautverkrümmungen oder markiert bei stärkeren Astigmatismen die torische Achse, an der eine torischen Linse exakt ausgerichtet werden kann. Das alles in nur einer Minute. Sein Wirkprinzip ist die Photodisruption durch Plasmaerzeugung mit einer Präzision von <1 µm, sein Energieeintrag im Nanojoulebereich – das ist geringer als beim Nanolaser.
Er verfügt über 6 HR Scheimpflugkameras zur Erkennung der Augenstrukturen. Seine Software kann zudem die Ergebnisse aus der Voruntersuchung digital über WLAN in den Laser übertragen und mit dem Livebild des Auges abgleichen. Das ermöglicht eine sehr hohe Präzision und individuelle Behandlungen für die refraktive Kataraktchirurgie, d.h. mit dem Ziel der Brillenunabhängigkeit.
Phakoemulsifikation: Nach dem Einsatz des Femtosekundenlasers benötigen unsere High-Volume Chirurgen weniger als 1-2 Sekunden (nicht Minuten) für die Phakoemulsifikation, also das Absaugen der vorfragmentierten Linse. Dafür setzen wir das intelligente Centurion Vision System (Alcon) ein mit aktiver Kontrolle des Augeninnendrucks, d.h. der Augendruck bleibt stabil, die Vorderkammer wird aufrechterhalten. Das ist besonders schonend für die Augen und reduziert Risiken.
Marketingaussagen unter der Lupe
Die ausführlichen Antworten inklusive der wissenschaftliche Belege finden Sie im Vortrag oben.
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Die Funktion des Nanolasers ist die Verflüssigung der getrübten Linse, was dem der Phakoemulsifikation entspricht. Bisher wurden damit 50.000 Operationen insgesamt durchgeführt über 10 Jahre oder mehr. Dem gegenüber sind es weltweit 8 Mio. Phako-Operationen pro Jahr! „Etabliert” darf man da ruhig in Anführungsstriche setzen.
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Das ist vielleicht zutreffend für Anfänger und wenn man keinen Femtosekundenlaser hat.
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Es gibt keine randomisierten kontrollierten wissenschaftlichen Studien (RCS), die eine Überlegenheit gegenüber dem Standardverfahren, der Phakoemulsifikation, belegen.
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Das wurde nur in einer US-Studie gegenüber der Phakoemulsifikation gezeigt, aber nicht in einer randomisierten Kohorte. - Diese Aussage gilt also nur eingeschränkt.
Vergleichen man die Daten zum Endothelzellverlust:
Beim Ultraschall sind es 22%
Beim Nanolaser 14%. Wichtig: Datenbasis sind kleine, nicht verblindete Kohortenstudien.
Beim Femtolaser sind es 9% – Das ist besser als der Nanolaser und basiert auf einer Metaanalyse mit 42 Studien.
Femtolaser plus Nanolaser erreichen 7 % – Das ist das beste Ergebnis.
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Weniger thermischer Schaden als Phako ist korrekt. Aber nicht mehr ab Kernhärte 4. Und: Die Kombination aus Femto- und Nanolaser zeigt bessere Ergebnisse als der Nanolaser allein.
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Diese Fallzahl basiert nicht auf einer systemischen Registrierung oder Auswertung. Cochrane Review findet keine Evidenz. Das halte ich für fast schon irreführend…
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Als hygienischer Vorteil wird noch das Einweg-Handstück genannt, das es aber auch für die Phako gibt. Und selbstverständlich ist auch das Patienteninterface des ALLY Lasers, das mit dem Auge des Patienten in Kontakt kommt, ein steriles Einwegteil, das nur für ein einziges Auge eingesetzt wird.
Evidenz: Sind diese Marketingaussagen belegt?
Es gibt beim Nanosekundenlaser große wissenschaftliche Lücken und nur wenige belegte Vorteile gegenüber dem Standardverfahren mit Ultraschall. Im Gegensatz dazu gibt es eine starke wissenschaftliche Evidenz für den Femtosekundenlaser. Genaueres dazu finden Sie im Vortrag.
Der Femtosekundenlaser ist die einzige seriöse Lasertechnologie in der Kataraktchirurgie mit Cochrane-Review-Evidenz und großen RCTs. Ich kenne auch keinen international anerkannten High-Volume Augenchirurgen, der einen Nanolaser in der Kataraktchirurgie einsetzt.
Dr. Detlev R. H. Breyer, FWCRS
Zusammenfassung
Der Nanolaser hat vielleicht Vorteile für Anfänger Augenchirurgen und bei einer beginnenden Katarakt. Er bietet eine bessere Übersicht und erhöhte Sicherheit für Anfänger. Er hat aber durchaus Nachteile:
Die OP-Zeit ist deutlich länger! Und Augendruckschwankungen werden nicht ausgeglichen. Beides erhöht das OP-Risiko für Patienten.
Der Femtosekundenlaser ermöglicht individuelle Augenchirurgie für refraktive Kataraktchirurgen bei allen Kernhärten, kurze OP-Zeiten und ist besser für Patienten mit höchsten Ansprüchen. Er hat nur einen Nachteil für Chirurgen: Die OP ist für sie etwas schwieriger. Denn wenn der Femtosekundenlaser einmal gearbeitet hat, haben sie keine Übersicht mehr. Das ist nichts für Anfänger.
